martes, 3 de julio de 2007

Asociaciones Unen Esfuerzos Para Prevenir la Enfermedad Cardiovascular

DOC News March 1, 2007Volume 4 Number 3 p. 1© 2007 American Diabetes Association
Asociaciones Unen Esfuerzos Para Prevenir la Enfermedad Cardiovascular
Joene Hendry
La prevención de la enfermedad cardiovascular (CVD) es una meta importante para todos, aunque este significado se incrementa para las personas con diabetes.
"Dos tercios o mas de la mortalidad asociada con la diabetes es un resultado de enfermedad cardiovascular,” anota John B. Buse, MD, PhD, de la University of North Carolina en Chapel Hill. Más importante, un tercio de los primeros eventos cardiovasculares en personas con diabetes son fatales, agrega.
Las modificaciones en el estilo de vida, valoraciones clínicas regulares, y monitoreo de los medicamentos reducen el riesgo de CVD. Desafortunadamente, dice Buse, “la reducción del riesgo cardiovascular general no se practica uniformemente.”
Este es el por qué American Diabetes Association (ADA) y la American Heart Association (AHA) han unido esfuerzos para ayudar a mejorar las prácticas de prevención primaria. En la declaración de la reunión científica “Prevención Primaria de Enfermedades Cardiovasculares en Personas con Diabetes Mellitus,” los grupos resumieron las recomendaciones para cesar el tabaquismo, dieta, actividad física, y control de peso, así como valoraciones regulares de la presión sanguínea, el peso, lípidos sanguíneos, y glucosa sanguínea.1
"La ADA y la AHA están en complete acuerdo" que todas estas intervenciones son importantes para la reducción del riesgo CVD y para la reducción del riesgo entre individuos con diabetes Tipo 1 y Tipo 2, dice Buse, quien es presidente electo de la ADA para la medicina y la ciencia y co-autor de la declaración.
Los datos de encuestas sugieren que 91% de los médicos ven que sus pacientes con diabetes están en riesgo muy alto o extremadamente alto para CVD; aún así más de la mitas de los pacientes con diabetes no piensan que ellos mismos están en riesgo de problemas cardiovasculares o ictus, y 60% no sienten que estén en riesgo de hipertensión o hipercolesterolemia.2
Por lo tanto, los médicos deben enfatizar más el riesgo de CVD en sus pacientes co diabetes. La ADA y la AHA han condensado una intervención esencial aceptada, valorando, y monitorizando las prácticas en este documento para facilitar el uso incrementado de estas prácticas en la valoración de sus pacientes.
COMENZANDO CON EL MANEJO DEL ESTILO DE VIDA
"La re-educación del paciente acerca de la selección de alimentos y la importancia de la actividad física regular, combinadas con una reevaluación regular e intervenciones conductuales para mantener la adherencia,” declaran los autores del escrito, “deben ser los métodos mas exitosos para mejorar los resultados a largo plazo."1
Adicionalmente, “El uso agresivo de modificaciones en el estilo de vida pueden reducir o retardar la necesidad para intervenciones medicas."1 Los médicos deben guiar a sus pacientes para hacer modificaciones saludables en su estilo de vida basadas en las siguientes metas y guías:
Meta de perdida de peso alargo plazo de 5-7% del peso inicial;
Colesterol de <200 mg/dl;
Grasa (principalmente mono y poli insaturada) ingestión de 25-35% del total de energía captada (incluyendo <7% de saturada y <11% de grasas transaturadas); ingestión de grasa <30% del total del energía ingerida para alcanzar la perdida de peso y;
Fibra ingerida de 14 g/1,000 kcal;
Ingestión de sodio de 1,200-2,300 mg (3,000-6,000 mg de cloruro de sodio);
Ingestión de alcohol diaria de menos de una cerveza de 12 onzas, un vino de 4 onzas, o un bebida de destilados espirituosos de 1.5 onzas para la mujer adulta (dos para hombres) o menos;
Un mínimo de 150 minutos o 90 minutos de actividad aeróbica vigorosa por semana distribuidos en 3 días (al menos 2 días consecutivos entre sesiones); 7 horas de actividad moderada o vigorosa para mantener mayor perdida de peso.
Los médicos deben estar preparados para referir a los pacientes a programas estructurados que monitoreen la energía y la ingestión de grasas además de la actividad física.
VALORACIONES CLINICAS REGULARES, ALENTANDO EL MANEJO TERAPEUTICO
La prevención primaria de las CVDs también abarca las siguientes valoraciones clínicas y estrategias de manejo:
Valorar el uso del tabaco en cada visita; sugiriendo cesarlo, aconsejándolo, refiriéndolo, y con farmacoterapia; y continuar su seguimiento.
Monitoreo de la presión sanguínea en cada visita, ayudándoles para lograr valores óptimos de < 130 mmHg de sistólica y < 80 mmHg de diabólica.
Recomendaciones de 3 meses de modificación del estilo de vida para pacientes con 130-139 mmHg de presión sanguínea sistólica o de 80-89 mmHg de diastólica. Seguir con el tratamiento farmacológico si los valores óptimos no se alcanzaron.
Prescribir inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARBs) cuando son tolerados para todos los pacientes hipertensos con diabetes. Adicionar beta bloqueadores, diuréticos tiazídidcos, y bloqueadores de los canales del calcio cuando se necesite obtener valores óptimos.
Monitoreo de los niveles de potasio sérico/función renal para estabilizarlos durante los primeros 3 meses de inhibidores ACE, ARB, o terapia diurética, y cada 6 meses posteriormente.
Cuando cínicamente este indicado, tomar mediciones ortostáticas, descender los valores de hipertensivos gradualmente en pacientes ancianos, y referir la hipertensión descontrolada a cuidados de especialidad.
En todos los adultos se deben valorar los valores lípidos anualmente. Aquellos <> 50 mg/dl, y triglicéridos < 150 mg/dl pueden ser vueltos a revisar cada 2 años. Adicionalmente, los médicos deben seguir los siguientes pasos en el tratamiento de los pacientes con diabetes:
Animar a todos los pacientes diabéticos a reducir la ingestión de grasa saturada y colesterol, incrementar la fibra dietética y la actividad física, y perder peso si es necesario.
Trabajar con los pacientes diabéticos para alcanzar un nivel optimo de colesterol LDL de < 100 mg/dl.
Prescribir terapia con estatinas para pacientes diabéticos >40 años sin CVD pero con uno o mas factores de riesgo de CVD (tabaquismo, presión sanguínea de 140/90 mmHg o uso de antihipertensivos, colesterol HDL <40 mmHg, o una historia familiar de enfermedad coronaria en familiares de primer grado masculinos de 55 años o familiares femeninos de 65 años).
Considerar medicamentos para descender el colesterol LDL en aquellos <40 años sin CVD agregada aunque juzgando que tienen un riesgo incrementado por medio clínicos o por valoración del calculo de riesgo, y si los cambios en el estilo de vida no alcanzan niveles óptimos de colesterol LDL.
Más allá de esto, las recomendaciones de la ADA y la AHA difieren. La ADA sugiere descender los triglicéridos a <150>40 mg/dl (>50 mg/dl en mujeres), mientras que la AHA considera al colesterol LDL como una meta secundaria de 130 mg/dl si los triglicéridos son de 200-499 mg/dl, y usar fibratos o niacina antes de la terapia para descender el colesterol LDL para niveles de triglicéridos de 500 mg/dl.
La hemoglobina glucosilada (A1C) debe ser mantenida lo mas cercano a <6% cuando sea posible sin causar hipoglicemia significativa.
La terapia con aspirina antiplaquetaria (75-162 mg) debe ser considerada para todos los pacientes diabéticos en riesgo cardiovascular incrementado excepto en pacientes alérgicos a la aspirina o tomando terapia anticoagulante, aquellos con tendencia al sangrado o hemorragia gastrointestinal reciente, pacientes con enfermedad hepática activa clínicamente, y pacientes <21 años de edad. Tales pacientes pueden usar otros agentes antiplaquetarios.
EL FACTOR TIEMPO
"En el contexto de las consultas para el mantenimiento de la salud, debemos alentar a los pacientes a perder peso y comer una dieta saludable, y cuando nosotros tenemos un paciente recién diagnosticado de diabetes trabajaremos con ellos para un control ajustado de las variables que ayudaran a prevenir los ataques cardiacos, ictus, enfermedad renal, y complicaciones en los pies o de otro tipo” dijo Michael Kalinowski, MD, en el Higganum Family Medical Group en Higganum, Conn.
Kalinowski ve la prevención como una meta móvil, “dependiendo sobre lo que uno este tratando de prevenir en la enfermedad inicial o en las complicaciones subsecuentes una vez que la enfermedad se ha desarrollado” Los tiempos constrantantes hacen que las etapas de estas metas sean mas difíciles.
Usar tablas de chequeo específico de la enfermedad o cartas de valoración de flujo es una estrategia para asegurar que el clínico esta tomando todas las medidas preventivas recomendadas, dijo Buse. Otra estrategia es co-manejar la enfermedad con otra organización, como el programa de educación sobre diabetes, el centro comunitario de salud, o el programa de mantenimiento de peso que podrá estar al tanto de los asuntos relacionados con el manejo de los cambios en el estilo de vida de los pacientes, agregó.
Robert H. Eckel, MD, profesor de medicina en la University of Colorado en Denver sugiere que 3 minutos de preguntas pueden darle a los médicos información adecuada acerca del nivel de actividad física del paciente y sus hábitos nutricionales.3 Con otros 30 segundad usando una prueba de valoración de riesgo bajándola de la PDA se puede determinar el factor de riesgo coronario a 10 años de un pacientes para eventos de enfermedad cardiaca coronaria, “Yo puedo informarles acerca de su riesgo y como se relaciona o traduce en recomendaciones terapéuticas,” dice Eckel.
"Lo cierto es que cualquier solución que pueda trabajar para el Dr. X puede funcionar para el Dr. Y,” anota Buse. De esta manera, diferentes soluciones funcionan para diferentes pacientes. La práctica de alentar los esfuerzos para el mejoramiento de la calidad se realizan mejor en las áreas de cuidados preventivos, agrega. La final de cuentas, los pacientes deben entender que los efectos benéficos generales de las modificaciones en el estilo de vida y que las modificaciones apropiadas junto con intervenciones médicas reducirán su riesgo de CVD y les permitirá vidas mas largas y saludables.
Chequeo del Estilo de Vida
Los clínicos deben cuestionar a sus pacientes con diabetes estas peguntas acerca de su estilo de vida durante cada visita al consultorio:
¿Número de pasos diariamente?
¿Ejercicio regularmente?
¿Uso de elevadores/escaladoras o escaleras?
¿El parque más cercano/lejano de destino?
¿Numero de platillos de vegetales, frutas y granos enteros diariamente?
¿Platillos de pescado semanalmantes?
¿Ascendió/disminuyo cantidad de postres, bocadillos?
¿Comió debido a hambre, estrés, hábito?
¿Cambios de peso en el tiempo transcurrido?
¿Interés en perder peso?
¿Interés en incrementar la actividad física?
¿Interés en una evaluación formal?
Fuente: Adaptado de la declaración presidencial por Robert Eckel, MD, en las AHA Scientific Sessions 2005
References
1. Buse JB, Ginsberg HN, et al.: Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus (Scientific Statement). Diabetes Care 30:162–172, 2007; Circulation 115:114–126, 2007.[Abstract/Free Full Text]
2. Merz CN, Buse JB, Tuncer D, et al.: Physician attitudes and practices and patient awareness of the cardiovascular complications of diabetes. J Am Coll Cardio/40:1877–1881, 2002.[Abstract/Free Full Text]
3. Eckel RH: Preventive cardiology by lifestyle intervention: Opportunity and/or challenge? Presidential address at the 2005 American Heart Association Scientific Sessions. Circulation 113: 2657–2661, 2006.
http://docnews.diabetesjournals.org/cgi/content/full/4/3/1-a


Traducción: Dr. José Manuel Ferrer Guerra

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